WEB個別相談申込フォーム 以下のフォームに必要事項のご記入の上、送信してください。 必須 の項目は必ず入力してください。 ご質問・ご要望入力フォーム お名前 必須 フリガナ 必須 会社名【事業所名】必須 電話番号 必須 電話番号は「-」無しでご記入ください。例:0439546501 メールアドレス 必須 ソフト名 相談支援会計給与計算預り金管理総合支援介護給付費請求利用者ケース記録栄養管理強度行動障害支援 第一希望 日時 000910111314151617 時 0030 分 ~ 第二希望 日時 000910111314151617 時 0030 分 ~ 第三希望 日時 000910111314151617 時 0030 分 ~ ご希望の日時に添えない場合がございますので、あらかじめご承知おきください。 営業日はこちら WEBカメラを使った対面に近いサポート 希望する(※WEBカメラが必須になります)希望しない 相談内容 個人情報の取り扱いについて ミスヘルパーシリーズの各ソフトの資料ダウンロードをご希望の方は、個人情報の取り扱い関する【個人情報の取り扱いについて】に記載の事項についてご同意の上、下記フォームにご記入ください。 送信後、記入頂いたアドレスにダウンロード方法を記載した案内メールが届きますので、必ずご確認ください。 【個人情報の取り扱いについて】 ・ご入力いただいた個人情報は、ミスヘルパーシリーズの各ソフトの資料ダウンロードのご案内とお問い合わせに対する回答及び製品やサービスのご案内DM発送に利用いたします。それ以外の利用や弊社以外への個人情報の提供はいたしません。また個人情報を識別できるクッキー情報等を取得することはありません。 ・上記フォームの必須項目は、全て入力が必要となります。入力いただけない場合にはご返答することができません。 ・弊社が取得した個人情報について、利用目的の通知、個人情報の開示、訂正、項目の追加または削除、消去や利用停止をご希望の場合には、下記の問い合わせ窓口までご連絡ください。ご本人確認のため、ご入力いただいた情報と照合の上、すみやかに対応させていただきます。 【個人情報の取り扱いに関するお問い合わせ先】 MIRAIZ株式会社 個人情報お問い合わせ担当窓口 住所 :〒299-1142 千葉県君津市坂田39-2 メール:info@miraiz21.co.jp 担当責任:個人情報保護管理者 個人情報の取扱いに同意する 個人情報の取扱いに同意するにチェックを入れてください。